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讀懂醫保政策,為您健康護航
文章來源:本站   閱讀次數:   發布時間:2019-10-24 11:13:01   打印本頁
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????訪談時間:10月24日

訪談嘉賓:峽江縣醫療保障局領導

?訪談摘要:10月24日上午9:00-10:00,峽江縣醫療保障局局長蔣彪生做客峽江縣政府門戶網站在線訪談直播室,圍繞“讀懂醫保政策,為您健康護航”訪談主題及大家關心的問題與廣大網民進行在線交流。歡迎您屆時登錄“峽江縣人民政府網”參與訪談互動,您也可以通過峽江縣人民政府網“在線訪談”留言窗口提前向我們提交相關問題。

文字實錄:

主持人:各位觀眾朋友,大家好,歡迎收看本期訪談節目。今天我們邀請縣醫療保障局局長蔣彪生、副局長邊愛華及有關業務負責人涂勛明、劉衛紅四位嘉賓作客訪談直播室與我們圍繞讀懂醫保政策,為您健康護航”這一主題與廣大網友交流。首先,對各位領導做客本次在線訪談節目表示熱烈歡迎。

蔣彪生主持人好,觀眾朋友們,大家好!我是縣醫療保障局局長蔣彪生。感謝縣政府網站提供這樣一個與大家交流的平臺,有機會同大家共同探討有關醫療保障工作,也借此機會對長期關注和支持醫療保障事業的朋友們表示衷心的感謝。

主持人:縣醫療保障局是今年機構改革后新組建的政府部門,請蔣局長介紹機構改革后醫療保障局的主要職能。

 蔣彪生好的,根據機構改革要求,將原人社局的城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險職責,原發改委的藥品和醫療服務價格管理相關職責以及原民政局的醫療救助管理職責等整合,組建了縣醫療保障局,于2019年1月29日正式掛牌成立。新組建的縣醫療保障局的主要職能是落實醫保籌資和待遇相關政策,維護基金安全,具體有:

  (一)貫徹執行上級醫療保障部門制定的法律法規、政策、規劃標準、地方性法規及規章制度。組織實施醫療保障基金監督管理辦法,建立健全醫療保障基金安全防控機制

  (二)抓好醫療保障籌資和待遇政策,建立健全與籌資水平相適應的待遇調整機制。完善全縣統一的基本醫療保障制度和大病保險制度,建立健全覆蓋全民、城鄉統籌的多層次醫療保障體系,推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革。

  (三)落實全省統一的藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等醫保目錄和支付標準及根據省級動態調整情況調整的醫保目錄和支付標準。執行藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費等政策,建立醫保支付醫藥服務價格合理確定和動態調整機制,建立價格信息監測和信息發布制度。抓好藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施,協助推進省、市藥品、醫用耗材集中招標采購平臺建設。

  (四)組織實施定點醫藥機構協議和支付管理辦法,建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度,監督管理縣域內納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用,依法查處縣域醫療保障領域違法違規行為。負責醫療保障經辦管理、公共服務體系和信息化建設。貫徹執行異地就醫管理和費用結算政策。建立健全醫療保障關系轉移接續制度。

  (五)完成縣委、縣政府交辦的其他任務。

主持人:感謝蔣局長的解答。下面我們來看看網友的提問。網友麒麟問:我是一位峽江城鄉參保居民,想了解參保后可享受哪些醫保待遇?

 蔣彪生:感謝這個網友的提問,這個問題請我們分管這項工作的副局長邊愛華來解答。

邊愛華參加了城鄉居民基本醫療保險,可享受四項待遇:住院報銷、門診特殊慢性病報銷、個人帳戶報銷及門診統籌報銷待遇。

  1、住院報銷待遇,通俗地說就是生病住院后,住院費用超過起付線部分醫保基金與個人按比例分擔。

  ①、報銷比例基本醫保報銷比例是除掉非醫保項目和加重負擔費用、起付線之后的報銷比例,市內醫院,一級醫院90%,二級醫院80%,三級醫院60%按規定轉診備案到市外就醫的,在市內各級醫院的標準上下降10%;未按規定轉診備案的,在市內各級醫院的標準上下降20%

  ②、起付線:一級醫院、二級醫院、三級醫院分別為100元、400元、600全年起付線累計不超過1000

  ③、最高限額:在一個醫療保險年度內,基本醫保和大病保險最高支付限額35萬元。

  2、門診特殊慢性病報銷,辦理一類慢性病證的其門診慢性病費用視同住院報銷,辦理一種二類慢性病證的其門診慢性病費用一個醫保年度內限額為3000元,辦理二種二類慢性病證的其門診慢性病費用一個醫保年度內限額為4500元。

  3、門診統籌報銷:門診統籌報銷不設起付線,參保居民在鄉鎮衛生院就診,普通門診費用按65%比例報銷,不設封頂線;在縣中醫院門診使用中醫藥治療,按40%比例報銷,人均年度封頂線140元。

  4、門診個人帳戶報銷:參保居民普通門診和住院個人自付費用可由家庭帳戶支付,2020年底取消家庭賬戶,用完為止。

主持人:網友“小新”問:我有一個農村親戚準備到上海去做手術,聽說現在可以辦理異地就醫直接結算,我想咨詢一下辦理異地就醫需要提供什么資料?如何辦理?

蔣彪生:近年來我局大力推動異地就醫直接結算工作,目的是解決患者異地就醫“跑腿、墊資”問題。具體如何辦理請我局業務負責人涂勛明來詳細解答。

  涂勛明:實現了異地就醫直接結算后,參保人員出院結算時只需支付個人負擔費用,醫保支付費用由醫保部門與醫院結算。

  辦理異地就醫直接結算只需要提供社會保障卡和《江西省醫療保險異地備案表》。無社會保障卡的患者可持身份證到縣就業局一樓服務大廳現場辦理,異地備案表縣內醫療機構和鄉鎮醫保所都可以領取。

  異地就醫辦理的流程的流程主要有三個步驟,一是選點,二是備案,三是持卡就醫。選點就是患者異地就醫前要選擇確定去哪個醫院看病,目前全國有18000多家醫院已接入國家異地就醫平臺,選擇范圍很廣。備案就是要將患者社會保障卡信息上傳至國家異地就醫平臺,目前有以下幾種方式:一是患者本人或家屬持社會保障卡和備案表到醫保局前臺辦理,二是通過縣內就診醫院將社會保障卡和備案表拍照上傳到峽江異地就醫微信群,醫保局工作人員將參保人員信息上傳到國家異地就醫平臺,三是危急重癥患者,可通過電話備案,我們的備案電話是3695181。持卡就醫就是患者辦理入院手續時必須提供社會保障卡,社會保障卡是異地就醫的唯一憑證。

  如果還有不明白之處請關注峽江醫保微信公眾號或電話咨詢3695181

  主持人:網友““簡單生活”問:我是剛通過公務員考試后在峽江機關單位上班,想了解有關醫療保險參保政策?

邊愛華:首先祝賀你成為一名公務員,你行政機關工作應該參加城鎮職工醫保,具體參保政策是:

  1、參保范圍:全縣所有機關、事業、企業單位及其職工,包括單位退休人員和靈活就業人員。

  2、繳費費率:分為8%3%。機關事業單位及國有企業職工醫保繳費基數為職工上年度工資總額的8%,其中用人單位承擔6%,職工個人承擔2%,個人繳納部分由單位代扣代繳;私營企業和靈活就業人員大部分按3%的費率繳納。

  3、繳費基數:機關事業單位及國有企業職工醫保繳費基數為職工本人上年度工資總額;私營企業和靈活就業人員其費基數為上年度在崗職工月平均工資4675元。

  4、繳費年限:達到法定退休年齡時,繳費年限應當男滿30年、女滿25年以上且實際繳納15年以上,個人不再繳納,單位繳費部分仍由退休前的用人單位繼續繳納。

  5、繳費方式:單位可選擇按月、按季或按年繳納保費。

主持人:網友“秀外慧中”問:今年以來我在各新聞媒體上都可以查看到打擊欺詐騙保宣傳信息,我想全面了解哪些行為屬于欺詐騙保行為?

 蔣彪生:打擊欺詐騙保,確保醫保基金安全是醫療保障局當前的首要政治任務。今年我局開展了打擊期詐騙保專項活動,取得了成效,維護了廣大參保群眾利益。下面請我局業務負責人劉衛紅作詳細解答。

劉衛紅:醫保基金是老百姓的“救命錢”。

  守護醫保基金安全,促進基金有效使用,人人有責。近年來,欺詐騙取醫保基金的行為多發頻發,嚴重損害基金安全,損害廣大參保人員切身利益,必須堅決予以打擊。從一下四個方面來說:

  1、涉及定點醫療機構的騙保行為有

  答:(1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫保基金的;

  (2.為參保人員提供虛假發票的;

  (3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

  (4.為不屬于醫保范圍的人員辦理醫保待遇的;

  (5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

  (6.掛名住院的;

  (7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出的。

  2、涉及定點零售藥店的騙保行為有

  答:(1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

  (2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出的;

  (3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

  (4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的。

  3、涉及參保人員的騙保行為有

  答:(1.偽造假醫療服務票據,騙取醫保基金的;

  (2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

  (3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的。

  4、涉及醫療保障經辦機構工作人員的騙保行為有

  答:(1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫保待遇手續的;

  (2.違反規定支付醫療保障費用的。

  以上16種行為都是屬于騙取醫保基金行為。

主持人:網友“明天會更好”問:我叔叔是一個建檔立卡貧困人員,最近查出患有尿毒癥,我想了解一下我叔叔的醫療費用如何報銷?

 涂勛明:根據省、市、縣健康扶貧政策,你叔叔的醫療費用報銷主要通過一下幾個途徑報銷:

  1:門診醫療費用:首先要提供門診病歷、診斷證明以及相關檢查報告單,到醫保局辦理門診特殊慢性病《醫療證》。辦好了之后,你叔叔的門診醫療費用可以按照住院的比例報銷。

  2:血透的費用:如果你叔叔需要做血透,根據江西省重大疾病免費救治政策,其血透費用可以全免。先要到縣衛健委會領取《江西省重大疾病免費救治審批表》,經縣衛健委、縣民政局、縣醫保局以及定點救治醫院蓋章審批后,即可享受免費血透治療。

  3:住院醫療費用:目前我縣貧困人員住院醫療費用共有五道保障線進行保障,分別是基本醫保、大病保險、商業補充險,醫療救助和政府財政兜底。總的報銷比例達到90%,個人自付10%。在縣城內住院,可以在醫療機構實現“先診療后付費”及“一站式”結算,患者出院后只需支付個人自付費用。在縣城外住院,到戶籍所在地鄉鎮醫保所報銷,上交資料時復印好三分,醫保所初審,縣醫保局復審,在縣醫保局實現“一站式”結算,不需要患者往返各部門。

 主持人:網友“平淡生活”問:我爸最近被診斷出犯糖尿病,聽說可以辦理慢性病證,請如何申請辦理基本醫療門診特殊慢性病,以及門診特殊慢性病有那些待遇?

 劉衛紅:申辦時間:我縣基本醫療保險門診特殊慢性病種每年在四月、九月評審,一年二評,每次有效期三年。三年后如病情還需享受門診特殊慢性病種待遇,需重新提交資料申報。門診特殊慢性病種原則上暫定27種,分為二類,惡性腫瘤等8種病種為I類病種,精神病等19種為II類病種。

  如何辦理:城鄉居民:攜帶病種資料到各自鄉鎮醫保所領取和填寫《峽江縣門診特殊病種醫療證申辦表》,(病種資料:縣級以上(含縣級)公立醫療機構出具的相關病歷;疾病診斷證明書;出院記錄;檢查治療報告單等),填寫好后,和資料一起交給鄉鎮醫保所,由鄉鎮醫保所受理初審、按申報病種分類整理匯總后上報縣醫保局。

  城鎮職工:攜帶病種資料到縣醫保局窗口領取和填寫《峽江縣門診特殊病種醫療證申辦表》,填寫好后交醫保局慢性病窗口匯總。縣醫保局將各鄉鎮醫保所收集的慢病資料統一組織慢性病專家對所申報材料進行審核、鑒定、并作出鑒定結論。

  建檔立卡貧困戶(低保人員):攜帶病種資料及1寸相片到縣醫保局窗口領取和填寫《峽江縣門診特殊病種醫療證申辦表》,根據扶貧政策隨到隨辦、即時辦理。

  對參保人員患有I類病種的其中三種病種:惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療。攜帶病種資料到醫保局隨到隨審,即時辦理。

  對鑒定符合條件的參保人員門診特殊慢性病患者發給《峽江縣基本醫療保險門診特殊病種醫療證》,按規定享受城鄉居民門診特殊慢性病門診補償待遇。

  基本醫療門診特殊慢性病那些待遇

  I類門診特殊慢性病患者,年度最高支付限額與統籌基金最高支付限額合并計算,統一為10萬元,執行住院起付標準和報銷比例按定點醫療機構級別比例報銷。

  II類門診特殊慢性病患者,不設起付標準,報銷比例統一按90%報銷,單一病種城鎮職工醫保基金實現最高支付限額4000元,城鄉居民醫保基金實現最高支付限額3000元。參保人員同時患有多種II類的慢性病的,最多只能選擇2種慢性病申報,兩種病最多報銷額城鎮職工為6000元,城鄉居民4500元。

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